Riječ epilepsija potiče od grčke riječi ἐπιληψία (epilēpsía) koja označava napad ili obuzetost.

Foto: Ilustracija, unsplash.com

Epilepsija se prvi put spominje još u drevnom Vavilonu. U Hamurabijevom zakonu se o njoj govori kao o „svetoj bolesti” (morbus sacer). I Grci su je smatrali „svetom bolešću” i natprirodnim fenomenom. U kasnijim civilizacijskim kulturama uglavnom je povezivana sa demonima i mistifi cirana zbog svoje dramatične kliničke slike. Smatralo se da su ljudi koji boluju od epilepsije opsjednuti zlim duhovima i đavolima. Engleski neurolog Džon Haglings Džekson opisao je 1875. godine epilepsiju kao poremećaj nervnog sistema koji nastaje zbog pretjeranog pražnjenja moždanog nervnog tkiva prema mišićima. Ova se defi nicija i danas koristi. Nažalost, većina ljudi sa epilepsijom i danas pati zbog predrasuda okoline u kojoj žive. Često taje svoju bolest jer nailaze na nerazumijevanje i izolovanost. Postoji uvjerenje da su oboljeli od epilepsije značajno ograničeni u svojim osnovnim životnim potrebama, a pri tom se zaboravlja da su mnoge istorijske ličnosti bolovale od epilepsije (Alfred Nobel, Džordž Geršvin, Agata Kristi, Fjodor Dostojevski, Sokrat, Leonardo da Vinči, Dante, Vinsent van Gog, Vladimir Lenjin, Napoleon Bonaparta, Julije Cezar, Aleksandar Veliki).

Epilepsija je paroksizmalna cerebralna disritmija. Karakterišu je poramećaji svijesti, nenormalni EEG, kao i motorni poremećaji (toničko-klonički grčevi, trzaji, stereotipni pokreti). Epileptički napad je prolazni paroksizam nekontrolisanog pražnjenja neurona koji uzrokuje stanje koje osoba koja ima napad ili posmatrač mogu raspoznati. Status epilepticus je stanje koje ugrožava život kada napad ne prestaje. Oko 10% populacije doživi neki oblik napada u toku života, ali jedan epileptički napad nije dovoljan za aboluje od epilepsije, pa je ova bolest druga po redu među neurološkim poremećajima, neposredno poslije apopleksije. Uzrok epileptičkog napada je snažna sinhronizacija neuronske aktivnosti koja započinje u manjoj ili većoj grupi neurona pod određenim uslovima (alkaloza, promjena jonske ravnoteže u prisustvu nadražajnih ljekova). Često nema prepoznatljivog uzroka - idiopatska, iako se epilepsija može razviti poslije oštećenja mozga usljed pretrpljene traume, infekcije, ili rasta tumora, ili nekih drugih vrsta neuroloških bolesti, uključujući naslijeđene neurološke sindrome. (Rang i sar., 2005). Za razliku od većine bolesti, epilepsija ima epizode; između dva napada bolesnici mogu biti sasvim normalni i imati uredne nalaze.

Incidenca je veća u prvih dvadeset godina života, ali onda opada u sljedećih desetak godina života, uglavnom zbog cerebrovaskularnih bolesti. Smrtnost je kod epileptičara povećana, naročito među mlađim bolesnicima i kod onih koji boluju od teške epilepsije. Uobičajeni uzroci smrtnosti epileptičara su: nesreće, status epilepticus, tumori, cerebrovaskularne bolesti, upala pluća i samoubistvo. Iznenadna nagla smrt, pojava koja je i dalje neobjašnjena, uobičajena je, naročito kod mladih. Fenobarbiton je uveden 1912. Sljedeće značajno otkriće je fenitoin 1938. (hidantiona), koji je strukturno sličan barbituratima. U posljednih desetak godina, zabilježen je porast broja antikonvulziva (vigabatrin, gabapentin, lamotrigin, topiramat, okskarbazepin, levetiracem). Prema hemijskoj strukturi, antiepileptici obuhvataju derivate barbiturne kisjeline, hidantiona, oksazolidindiona, sukcinimida, 1, 4-benzodiazepina, dibenzoazepina, sulfonamida i dipropilsirćetne kisjeline.

VRSTE EPILEPSIJE

Klinička klasifikacija epilepsije dijeli je na dvije glavne grupe u zavisnosti od područja mozga na kojem počinje abnormalno pražnjenje neurona. Ako pri tome dolazi do inicijalnog aktiviranja obje moždane hemisfere u isto vrijeme, napade nazivamo generalizovanim napadima. Ukoliko pražnjenje počinje u lokalizovanom dijelu mozga, takve napade nazivamo parcijalnim ili fokalnim (žarišnim) napadima. Mada, postoje neka preklapanja i mnoge varijacije kod svake od ovih kategorija. Oba ova oblika napada se svrstavaju u proste, ukoliko pri tome ne dolazi do gubitka svijesti, ili složene, ukoliko dolazi do gubitka svijesti. Dalje se ove dvije vrste epilepsije dijele na podvrste.

Generalizovani (veliki) napadi – Obuhvataju cijeli mozak, kao i retikularni sistem, pa zato proizvode nejednaku električnu aktivnost u obije hemisfere. Momentalno se gubi svijest, što je opšta karakteristika ovih napada. Postoje različite vrste generalizovanih napada.

Toničko-kloničke konvulzije su uobičajena vrsta epileptičkih napada. Zovu se i još ,,grand mal”. Dolazi do snažne kontrakcije cijele muskulature. Bolesnik se iznenada ukoči, padne ili se zgrči, respiracija prestaje. Može da dodje i do cijanoze, često se dešava defekacija, mokrenje i salivacija. Ova tonička faza traje oko jedan minut i praćena je serijom žestokih sinhronih trzaja, koji postepeno jenjavaju i nestaju za dva do četiri minuta. Pacijent ostaje bez svijesti još nekoliko minuta, a zatim počinje postepeno da se oporavlja, osjećajući se bolesno i zbunjeno, pati od glavobolje i spava. U toku konvulzivne epizode može da dodje do povreda. Konvulzivni napadi djeluju zastrašujuće, bolesnik ne osjeća bol, obično se ni ne sjeća događaja. Ne dolazi do težih povreda, pa je rijetko potrebna hitna intervencija. Poželjno je da se ovakvi pacijenti stave u neki pogodan, npr. ležeći položaj, da im se glava podupre jastučićem, odjeća raskopča. Dok napad traje, bolesnike ne bi trebalo pomjerati, osim ako se nalaze na nekom opasnom mjestu – cesta, u blizini vatre, i sl. Po prestanku napada, bolesnika treba okrenuti u bočni položaj i provjeriti da li su mu disajni putevi slobodni.

Absence napadi – napade odsutnosti ili absence još nazivamo i ,,petit mal”. Rjeđi su, a pojavljuju se isključivo u djetinjstvu i ranoj adolescenciji. Mogu biti učestali – mnogo napada u toku dana. Pacijent iznenada prestaje da radi ono što je radio do momenta nastupanja napada, zuri u prazno, glava mu klone. Napadi traju nekoliko sekundi pa ih često ni dijete koje ih doživljava ne primijeti. Mioklonički napadi su nagli, kratki, nehotični trzaji, nalik su šoku, koji mogu da zahvate čitavo tijelo, ruke ili glavu, dešavaju se ujutru, nakon buđenja. Moguće je da osoba padne, ali brzo se oporavi.

Atonički napadi su rijetki, na njih otpada 1% epileptičkih napada u opštoj populaciji, ali su znatno češći kod oboljelih od teške epilepsije, a pojavljuju se u djetinjstvu. Kod njih dolazi do naglog gubitka mišićnog tonusa zbog koga se osoba ruši na tlo. Oporavak je brz.

Parcijalni (fokalni) napadi – Kod ove vrste napada, pražnjenje počinje lokalno i često ostaje lokalizovano. Simptomi zavise od moždane regije (ili regija) koje su obuhvaćene i uključujući nevoljne (nenamjerne, nesvjesne) mišićne kontrakcije, poramećena čulna iskustva ili autonomna voljna pražnjenja, ili uticaje na raspoloženje i ponašanje koji se često nazivaju psihomotornom epilepsijom. Lokalizovano trzanje udova ili lica, ukočenost ili sitni trzaji u jednom dijelu tijela, neosjetljivost, primjeri su onoga što se zna događati tokon jednostavnog parcijalnog napada. Ako on uznapreduje, pa dođe do konvulzivnog napada, takvo se stanje naziva parcijalnim napadom sa sekundarnom generalizacijom. Za vrijeme napada, pacijenti su smeteni, tako da je najbolje pustiti ih. Po završetku napada, pacijentima ne bi trebalo davati da piju, kao ni da uzimaju određene antiepileptike.

UZROK EPILEPSIJE

Epilepsija počinje napadom, koji je praćen epizodnim, privremenim visokofrekventnim pražnjenjem impulsa, u grupi neurona u mozgu. Povećana je transmisija ekscitatornih aminokisjelina, oslabljena inhibitorna transmisija (GABA) ili različita električna svojstva zahvaćenih neurona.

Neurohemijska osnova nestabilnog membranskog potencijala nije dovoljno ispitana. Neuroni su međusobno povezani u složenu mrežu u kojoj je svaki pojedinačni neuron povezan preko sinapsa sa stotinama drugih neurona. Neuroni propuštaju slabu struju kako bi na sinapsama oslobodili neurotransmitere i omogućili njihovu komunikaciju. Neurotransmitere dijelimo na: ekscitatorne i inhibitorne. Tako se pražnjenjem nekog neurona neuroni koji su se njim povezali mogu aktivirati ili inhibirati. Aktivirani neuron aktiviraće neuron do sebe, dok inhibirani neuron to neće učiniti. Na taj način, informacija se prenosi, šalje i obrađuje u cijelom nervnom sistemu.

Normalni neuron se stalno prazni pri niskoj frekvenciji, pa je upravo integrisana električna aktivnost neurona ono što se vidi na normalnom EEG-u. Ako su neuroni oštećeni, povrijeđeni ili je kod njih prisutan hemijski ili metabolički insult, može da dodje do promjene u uzroku izbijanja neurona. U slučaju epilepsije, umjesto redovnih niskofrekventnih pražnjenja dolazi do iznenadnih visokofrekventnih pražnjenja nakon kojih obično uslijede razdoblja neaktivnosti. Pojedinačno abnormano neuronsko pražnjenje obično nema kliničke važnosti. Tek kada se čitava populacija neurona sinhrono prazni na abnormalan način, može da dodje do epileptičkog napada. Ovo abnormalno pražnjenje može biti lokalizovano ili se može proširiti na okolna područja, pri čemu se može uključiti više neurona.

Takođe je moguće da se proširi na čitav mozak kortikalnim i subkortikalnim putevima. Područje na kojem počinje abnormalno izbijanje neurona nazivamo epileptičkim žarištem. Klinička manifestacija napada zavisi od lokalizacije žarišta i od puta njegovog širenja. Mjesto primarnog pražnjenja i opsjeg njegovog širenja određuju simptome koji nastaju prilikom napada. Simptomi se kreću od kratkotrajnog prekida pažnje, do potpuno razvijenog napada sa snažnim konvulzijama, koji traje po nekoliko minuta. Specifični simptomi napada zavise od funkcije moždane regije koja je zahvaćena. Ako je zahvaćen dio korteksa koji kontroliše motoriku, nastaju konvulzije, ako je zahvaćen hipotalamus, dolazi do perifernih autonomnih pražnjenja, a ako je zahvaćena retikularna formacija gornjeg dijela moždanog stabla, dolazi do gubitka svijesti. Epilepsije prema uzroku mogu biti:

• Idiopatske (primarne, genuine, funkcionalne, nasljedne) – nemoguće je utvrditi jasan primarni uzrok nastanka epilepsije, osim nasljedne predispozicije (nasljeđivanje ima važnu ulogu u nastanku epilepsije, ali zbog izrazite heterogenosti bolesnika vrlo je teško utvrditi jedinstveni tip nasljeđivanja). Na njih otpada 1/3 slučajeva.

• Simptomatske (sekundarne, organske, lezijske, stečene) – uzrok ove vrste epilepsije je neko hronično organsko oštećenje ili bolest mozga (urođeni poremećaji razvoja, infekcije, tumori, metaboličke bolesti, npr. niska koncentracija šećera u krvi, traume, dug i intenzivan tjelesni napor, nedovoljno snadbijevanje mozga kiseonikom, uzimanje droga, itd.)

• Kriptogene – u većini slučajeva je nemoguće ustanoviti uzrok. Među moguća objašnjenja kriptogene epilepsije spadaju dosad neobjašnjene metaboličke ili biohemijske anomalije i moždane lezije mikroskopskih veličina koje su posljedica trauma tokom porođaja ili neke druge povrede.

Moguća etiologija epilepsije zavisi od starosti bolesnika i vrste porođaja. Najčešći uzroci kod male djece su hipoksija ili porođajna asfiksija, intrakranijalna trauma tokom porođaja, metaboličke smetnje, kongenitalne malformacije mozga ili infekcija. Kod male djece i adolescenata idiopatski napadi uzrok su većine epilepsija, iako trauma i infekcija imaju takođe važnu ulogu. To su najčešće kratke konvulzije do kojih dolazi u ranoj fazi. Njih valja razlikovati od napada koje izazivaju infekcije nervnog sistema, a koje uzrokuju bolesti kao što su meningitis i encefalitis. Ako febrilni napad ne potraje duže, nisu fokusirani, niti se ponavljaju, a ne postoje neurološke smetnje, prognoza je odlična, pa je malo vjerovatno da će se kod djeteta razviti epilepsija.

Epilepsiju je potrebno liječiti od samog početka, tj. od postavljanja dijagnoze. Obično se sa terapijom kreće nakon što su uslijedila dva napada, odnosno, u nekim slučajevima, već nakon prvog napada, ako postoje izrazite promjene u EEG-u. Specijalista neurolog ili neurofiziolog određuje adekvatnu terapiju antiepileptičkim ljekovima. Tendencija je da se epilepsija liječi jednim lijekom ako je to moguće, mada često je potrebna kombinacija više ljekova. Cilj terapije jeste postizanje što bolje kontrole napada minimalnom efikasnom dozom, u najboljem slučaju jednim lijekom (monoterapija) i uz što manje neželjenih efekata. U najvećem broju slučajeva u terapiju se uključuju jedan ili dva lijeka, a rjeđe je neophodna upotreba tri ili četiri lijeka. Pol i godine takođe utiču na odabir lijeka. Ukoliko je terapija jednim lijekom neuspješna, treba da se zamijeni drugim lijekom, iako je ovo efikasno samo kod 10% pacijenata. Evidentirano je i da su tri lijeka efikasnija nego dva, ali i ne to da je kombinacija dva lijeka efikasnija od jednog. Mnogi ljekovi daju neželjena dejstva. U slučajevima kada je moguće da se napad dogodi u određenom vremenskom periodu, npr. za vrijeme menstruacije, neophodno je prilagoditi dozu da bi se postigao maksimalni efekat ili se ograničava upotreba lijeka u ovom periodu.

dr pharm. Monika Mališić